乙肝从不医治到医治，这个时机是越晚越好，

乙肝从不医治到医治，这个时机是越晚越好，

在门诊，我常常打一个比方：肝脏是一个房子，病毒是来破坏房子的坏人。抗病毒医治相当于把坏人杀死或把坏人压倒控制住；而保肝医治相当于保护房子，房子哪坏了就修修补补。哪一个是主要的？固然是先把坏人杀掉、控制住，这才是主要方法。—-魏来（医院副院长、肝病科主任、北京大学肝病研究所所长）

乙肝治不治看病毒、转氨酶等

有很多人查出乙肝两对半“大三阳”或“小三阳”会很担心，那末，这个时候要不要医治呢？魏来教授：这是一个基本的问题，实际上“大三阳”和“小三阳”治还是不治，并不是根据“大三阳”和“小三阳”来决定的，这时候可能都要医治，也可能都不要医治。如果“大三阳”或“小三阳”的朋友转氨酶都是增高的，这时候可能都合适医治。

这个问题的关键在哪里？在于到底是否是有病毒存在，同时，病毒是否是引发了肝脏的炎症，其表现为转氨酶增高；或病毒是不是引发了肝硬化，此时转氨酶其实不高。

另外，现在医学上已不讲“大三阳”“小三阳”了，这些是一些通俗的说法。在医学术语上，我们称之为e抗原阳性的慢乙肝和e抗原阴性的慢乙肝。如果一个朋友是“大三阳”、病毒是阳性的、转氨酶升高，我们称之为e抗原阳性的慢性乙型肝炎；如果一名朋友e抗原阴性、e抗体阳性、HBV-DNA阳性，且转氨酶升高，这时候我们称之为e抗原阴性的慢性乙型肝炎。

固然这么说还不够，由于“小三阳”也有可能HBV-DNA阳性，也有可能HBV-DNA阴性。在医治进程中，有时候，我们希望把“大三阳”变成“小三阳”。比如，一个朋友是e抗原阳性、HBV-DNA阳性、转氨酶升高，即e抗原阳性的慢性乙型肝炎，而医治进程怎么办？视察e抗原是不是会在医治以后消失，同时e抗体出现、病毒转阴、转氨酶正常。而这几个条件都具有了，我们说医治到达了效果，但这时候还不能停药，下面我们还会详细讲道。

因此，“大三阳”也好，“小三阳”也好，是不是医治应根据转氨酶和病毒是不是阳性来决定。

携带也分两种：HBV-DNA携带、表面抗原携带

“大三阳”“小三阳”，有可能是慢性乙型肝炎，也有可能是携带者？魏来教授：是的，这样的人可能是病人，也可能是携带者，为何刚刚提到同时HBV-DNA阳性，同时表面抗原阳性，和转氨酶异常，就是这个意思。如果转氨酶正常，就不是病人，而是一个携带者。固然，“大三阳”“小三阳”都有可能是携带者。

但关于携带者，有两种情况存在：一种情况是HBV-DNA携带者，这样的人身上有病毒，转氨酶正常，B超检查无肝硬化；另一种情况表面抗原携带，是指e抗原阴性、HBV-DNA阴性，只是表面抗原阴性。

两种情况的携带是不同的，HBV-DNA携带以后产生疾病活动的机会比较多，而表面抗原携带由于HBV-DNA是阴性的，以后产生肝炎活动的可能会偏少一些。但是，表面抗原携带中HBV-DNA阴性是指血液里没法检测到HBV-DNA，其实不代表肝脏中乙肝病毒也是阴性的，此时，肝脏中常常还能检测到HBV-DNA。

携带者，一般每一年复查一次

是否是需要定期复查，以防肝炎产生？魏来教授：对，一定要定期复查。如果身体里面存在着HBV-DNA，也就是存在着乙肝病毒，就比常人产生肝硬化、肝癌的机会增多了；另外，体内病毒存在，就可能会引发肝脏炎症。因此，定期复查的目的是及时发现，HBV-DNA有没有引发肝脏损伤，如转氨酶是不是升高。

如果仅仅病毒阳性、转氨酶正常、B超也正常，这时候就可以不医治。但转氨酶的正常不是今天检查正常就是正常了，而是连续的进程中一直正常。而这个连续进程是指连续半年到一年的随访进程中都正常。

另外，HBV-DNA即便没有引发明显的肝脏炎症，但时间长了，还是有一部分人会产生肝硬化和肝癌，所以，定期复查也能初期发现肝硬化和肝癌，从而及时进行医治。那末，定期要多长时间呢？对常人来说，每一年要检测一次，检测HBV-DNA波动情况、转氨酶情况，和B超、血常规等。其中，血常规中血小板的变化常常也帮助我们提示，肝脏疾病是不是有进展。

转氨酶升高正常值上限两倍，医治效果较好

在复查进程中，出现哪些情况时需要警惕，从而可能需要医治了？魏来教授：在转氨酶升高的时候，我们会肯定患者转氨酶的升高是否是由乙肝病毒感染引发的。如果转氨酶升高确切是乙肝病毒引发的，然后再肯定是不是由比较长时间的肝脏炎症引发；如果肯定如此，我们要斟酌这时候的肝脏炎症是不是可以自发的清除病毒；如果不可以自发清除病毒，我们就会给予医治。

这句话甚么意思？当肯定转氨酶升高是由乙肝病毒引发的，这种情况下，人体本身的免疫功能会对乙肝病毒发起攻击，而这其中一部分免疫功能比较强的人可以利用这个时机将乙肝病毒清除掉。因此，并不是转氨酶1升高，就马上开始用药。一般，我们会建议病人视察半年，如果半年以内不能将病毒清除掉，这时候就需要用药了。

但如果有的朋友在复查监测进程中发现，每一年都有转氨酶的反复波动，并且每一年转氨酶波动都是由病毒引发的，而这次波动的时候就不用再等半年了，就需要立即开始医治了。

另外一种情况需要斟酌转氨酶升高的水平，从目前的医治经验来看，在转氨酶升高超过两倍上限的时候，医治效果比较好。固然也不是转氨酶不到两倍就不医治，要根据具体情况具体分析。只要肯定肝脏存在炎症就应当医治，但医治效果可能会受一些影响。

肝硬化、免疫抑制医治时，转氨酶不高也要抗病毒

但除此之外，也有一些特殊情况，转氨酶不增高的时候也要斟酌用药，这里也存在两种情况。1是肝硬化，只要存在肝硬化，不管转氨酶高低，都是越早治越好；2是由于某些疾病需要运用免疫抑制剂的时候（这种情况极为特殊），即便不存在肝脏炎症，也没有肝硬化，需要提早运用抗病毒药物。由于免疫抑制医治有可能打破自身免疫功能和病毒之间的平衡，把自身免疫功能给抑制住了，所以，提早运用抑制病毒的药物，以避免病毒活动，减少医治进程中出现潜伏的肝脏损伤。

哪些情况需要运用免疫抑制剂呢？经常使用的免疫抑制剂都有哪些？魏来教授：首先，要强调的是，这种情况是指长时间运用免疫抑制剂，而短时间的两三天、一周、一个月不算。那末，哪些疾病需要运用免疫抑制剂？

免疫功能过分强或免疫功能紊乱的病人，如系统性红斑狼疮、器官移植、骨髓移植等。那末，甚么药物是免疫抑制剂？大家可能不太知道什么是免疫抑制剂，但我1说药名可能就清楚了。最经常使用的药物就是皮质类固醇激素，如强地松，和环磷酰胺和一些生物制药等。

如果大家对这些问题不够肯定，就记住一点，如果表面抗原是阳性的，而同时可能需要长时间运用某些药物的话，先咨询一下肝脏疾病科的医生。

医治最佳时机：HBV-DNA阳性、转氨酶增高

从不医治到医治，这个时机是越晚越好，还是越早医治越好？魏来教授：这是一个非常重要，同时很贴近实际的问题。实际上，医治时机的早晚需要辨别不同的情况，对肝炎的医治来说，适合的时候最好；但对肝硬化的朋友来说，是越早越好。

大家都知道，感染乙肝病毒以后会有肝炎、肝硬化、肝癌三部曲，但并不是所有的人都会产生肝炎，也不是所有人都会产生肝硬化、肝癌我国乙型肝炎表面抗原携带率是7.18%（由于疫苗的推行，30岁以下的人乙肝表面抗原阳性率已大幅下落），也就是说中国每个人，可能会有7个人乙肝表面抗原阳性，换句话说，随意找13个人，就会有一个人是阳性的。

但我们并没有发现，个人中会有七八个人都得肝硬化、肝癌。实际上，并不是所有人都会产生肝炎。所以，对肝炎来说，最好的医治时机就是适合的时候。那末，什么是适合的时候？

这个适合的时候是，HBV-DNA是阳性的和转氨酶是增高的。固然，根据转氨酶的高低和病毒量的大小，药物的选择可能会有一些差别。但是对肝硬化患者，越早医治越好，并且长时间运用抗病毒药物，还会帮助肝硬化的逆转。

多数携带者安全，少数会有肝脏炎症、纤维化进展

HBV-DNA携带的人，如果转氨酶或B超检查等都正常不需要医治，只需定期复查等待时机，如果检查出了问题就要斟酌医治了，但肝硬化越早治越好？魏来教授：是这样的。但有一点需要说明，虽然HBV-DNA是阳性、转氨酶正常的人不医治，但从本意来说乙肝病毒不是我们身体里的一部分，我们希望将他清除掉，但遗憾的是，现在没有这样的药物。现在的药物都是对转氨酶升高的人材有比较好的效果，而对转氨酶不增高的人效果很差，甚至于还会造成耐药，所以，我们不主张用药。

对这样的人，你们就不管了吗？实际上，大家也不用担心。根据一些研究来看，如果携带者的转氨酶不升高长达5、6年，乃至10年，绝大多数人的肝脏炎症和纤维化是发展缓慢的，乃至没有变化。

但还是会有少数的人，大约在10%-30%左右会出现炎症、纤维化的进展，这也是前面提到的定期复查的缘由。

抗病毒医治：“杀掉破坏房子的人”

目前，乙肝医治的最好方式是什么？魏来教授:最主要的医治方法，也是最根本的医治方法就是抗病毒医治。慢性乙型肝炎、肝硬化都是乙肝病毒造成的，只有把缘由去掉，我们才能控制肝脏炎症和肝硬化。

除抗病毒医治外，也可以有其他的医治，称之为保肝、降酶、抗纤维化等，但实际上最主要的是抗病毒医治。

根据临床经验来看，固然不是一个人的经验，是很多人的研究，如果把病毒抑制或清除，肝脏的炎症就会得到控制，肝脏的纤维化就会得到减缓。乃至，长时间医治硬化的肝脏还能再软化回来。而这些研究中只有抗病毒医治，而并没有运用保肝、抗纤维化等药物。

在门诊，我常常打一个比方：肝脏是一个房子，病毒是来破坏房子的坏人。抗病毒医治相当于把坏人杀死或把坏人压倒控制住；而保肝医治相当于保护房子，房子哪坏了就修修补补。

哪一个是主要的？固然是先把坏人杀掉、控制住，这才是主要的方法。如果不把坏人杀死，房子今天修睦了，明天又被破坏掉，再修，再被破坏。所以，应当先把坏人控制住，再斟酌修房子。目前，抗病毒医治是最主要，也最有效的方法。

保肝医治：仅10%-20%的人材需要

有些人可能觉得，肝脏有炎症了，吃消炎药将转氨酶降下来就好了。那末，有哪些情况是需要保肝、降酶的？魏来教授：实际上，大多数情况下并不一定需要使用降酶的药物，由于从目前的研究来看，抗病毒医治进程中，只要有效，大部分人的转氨酶都会正常。

固然也有10%-20%的朋友转氨酶可能不能完全正常，这时候，我们可以用一些保肝药物。我讲的是保肝药物，而不但仅是降酶药物，希望通过保肝来降酶，而不但仅是降酶。

实际上，转氨酶本身对身体没有甚么影响，是人体正常的酶。由于转氨酶在肝脏细胞里的含量特别特别高，所以，当肝脏细胞略微破坏一点的时候，转氨酶就从肝脏细胞里漏出来了。因此，我们可以通过转氨酶来判断肝脏细胞是不是遭到了损伤。

当抗病毒医治后，转氨酶量仍然很高，肝脏炎症没有完全减缓时，我们会用一些药帮助患者减缓炎症，改良肝脏的代谢功能。

那应当吃什么药呢？吃保肝的药，让肝细胞不漏转氨酶。相当因而修整房子，让房子不漏风、不漏雨，同时，还要保证房子有正常的功能。假设一个房子外观看上去是好的，但是房子里的下水道是堵的，煤气灶不能用，自来水不通等，房子仍然也不是好房子。

所以，保肝药物不但要使肝脏细胞是完全的，还要保证肝脏各种功能（如，解毒功能）等也是好的。

因此，我们通过抗病毒把破坏房子的坏人控制住，再通过一些保肝的药物修补房子，保证房子的正常功能。这样的医治，才是一个好的医治。

肝脏再生功能强大

也就是说大部分的患者只需要抗病毒医治，而只有少数人需要抗病毒医治的同时进行保肝医治？魏来教授：大家可能会问病毒控制住了，那房子已被人弄坏了，难道我需要保肝修房子吗？人体肝脏本身的再生功能非常强大，比如有些人由于某种疾病把肝脏切掉一块，那末，两个月后，他的肝脏会长大跟原来一样。因此，一旦把病毒控制住，一般的炎症以后，肝脏就会重新生长。

抗病毒医治都有哪些药物？魏来教授:现在有很多药物，但实际上大概分两大类：一类打针，一类口服。打针的药物就是干扰素，口服的药物就是核苷类似物，核苷类似物是1大类，也有很多种药。

两类抗病毒药物的作用机制不同。干扰素主要有两个作用：1是抗病毒，直接抵抗、破坏乙肝病毒；2是，具有免疫调节作用，将人体本身的免疫功能调理得更好，以致停药以后，人体的免疫功能得到恢复，仍可以控制病毒。

而核苷类似物就是抑制病毒，打个比方，病毒是个弹簧，核苷类似物就是把弹簧压住，起到抑制病毒的作用。

干扰素与核苷类似物：“学年制”与“学分制”的区分

干扰素和核苷类似物，分别具有哪些优势和劣势？该如何选择？魏来教授：干扰素的好处是疗程固定，如它的疗程就是48周；另一个好处是，如果患者对干扰素医治有效，那末，常常长时间有效，乃至毕生有效。

其缺点是，只有30%-40%的患者对干扰素有效，仍有60%-70%的患者对干扰素注射无效；其次，干扰素的副作用比较大，会出现发热、感冒样症状、全身酸痛、掉头发等。

核苷类似物的优点以下：

1是，抑制病毒很快，吃药后，可能周，或12周，血液里的乙肝病毒就检测不到了，效果非常快；

2是，不打针、口服方便；

3是，副作用小，几乎没有副作用。

其缺点以下：

1是，疗程不太固定，患者一定要到达一个目标才能斟酌停药，达不到这个目标不能停药；

2是，疗效不太固定，停药后容易复发，难以到达持久的稳定。

换句话说，打干扰素需要48周，就像上大学一样，四年就毕业了，不管成绩优秀不优秀，属于学年制；而用核苷类似物属于学分制，一定要把学分修满才能毕业，具体多长时间能修满学分，就因人而异了。

所以，这两类药，一个疗程固定，一个疗程不可预测，具体如何选择要根据病人的具体情况而定。

年轻、未生育患者可优先斟酌干扰素

选择这个药物的时候，有甚么大致的建议吗？魏来教授：如果一个患者年纪比较轻，并且还没有生育，这时候常常会建议他首选干扰素。由于，这样的朋友一旦注射干扰素有效，就可以毕生有效，停药过一段时间后，对生孩子也没有影响。另外，年轻人用干扰素的效果的确比40岁以上的人要好，这也是干扰素的优点。

但是，年龄偏大的人也并不是不适合运用干扰素。如果年龄大一点的患者，之前从来没有医治过，条件允许的话，也可以先用干扰素医治。如果干扰素医治没有效果的话，再换用核苷类似物。由于干扰素的副作用较大，年龄大的人可能耐受性会相对弱。

另外，如果先用了核苷类似物，由于不知道什么时候能够到达医治效果而停药，也不知道需要视察多长时间。而在这个时候，有的患者朋友就会问，是不是可以停下来使用干扰素。这时候答案就会比较含糊。由于，运用核苷类似物后，病毒已被抑制了，再转回用干扰素，就不一定有效了。

所以，先用干扰素的话，如果干扰素有效了，我们就可以放心了；而如果干扰素无效，我们就改成核苷类似物，这时候就可以放心运用核苷类似物了，反正干扰素已用过无效了，这样在实际进程中会比较方便、轻松

选择药物时，跟患者性别是不是关系呢？魏来教授：女性运用干扰素的效果会比男性更好一些。

对有生育要求的女性，是不是也优先选择干扰素？魏来教授：这是另外要斟酌的问题。有些核苷类似物对怀孕、妊娠相对安全，但有些药物的安全性却未知。所以，今后有生育要求的女性，可以优先选择干扰素，如果干扰素有效了，以后停药后，就可以放心生育了。

肝硬化患者，最好别用干扰素

对肝硬化的患者，是不是也优先斟酌干扰素医治呢？魏来教授：肝硬化的朋友是个例外，最好别用干扰素医治。当慢乙肝发展至肝硬化的时候，肝脏正常细胞会比较少。如果干扰素将本身的免疫功能调理起来时，免疫系统会攻击含有病毒的乙肝细胞，一旦攻击太利害，肝脏的损伤就会很严重。所以，如果患者已进展到肝硬化期，就不太合适运用干扰素医治了。

选药也要斟酌经济因素

除病情以外，选择药物时，是否是也要斟酌经济因素？由于干扰素相对要贵，而核苷类似物相对便宜一些？魏来教授：是这样的，但这里的贵和便宜指的是单价，如果从整体来计算、分体，就不一定了。如果一个患者运用干扰素后有效且不再复发，那就不能说它贵了。但干扰素一个月可能花费4五千块钱，一年几万块钱，有的患者可能会承受不起，那就可以选择核苷类似物，每一个月几百块钱。因此，没有绝对哪一个药物是正确的，也没有绝对哪一个是毛病的，要根据患者的年龄、性别、病情和经济情况来综合斟酌选择一个恰当的药物。

核苷类似物医治没有固定疗程，需要长时间医治，那末长时间医治是毕生医治吗？魏来教授:不是毕生医治。实际用核苷类似物医治，就相当于修学分，但什么时候修满就不知道了。

“大三阳”慢乙肝e抗原转换后，连续两个半年检查正常，可斟酌停药

“大三阳”的慢乙肝朋友，也就是e抗原阳性的慢乙肝，第一年要依照要求进行医治，而一年以后，就要评价学分了。一年以后怎样评价呢？

首先，判断HBV-DNA是不是转阴，e抗原是不是消失，e抗体是不是出现，也就是“大三阳”转变成“小三阳”，也叫做“e抗原转换”。如果1年后，HBV-DNA转阴，转氨酶正常，同时产生e抗原的转换，我们还应当继续医治，但此时要评估今后连续两个半年后的情况。

在此强调是连续两个半年，而非一年以后，也就是每隔半年查一次。如果每一次都依然保持这样的情况（HBV-DNA检测不到、e抗原阴性、e抗体阳性、转氨酶正常），这时候就可以斟酌停药了。

那斟酌停药是什么意思呢？就是可以停药，也可以不停药。停药以后，会不会复发是和e抗原转换以后时间的长短有关系。也就是说，当出现e抗原转换以后，吃药的时间越长停药以后复发的几率就越低。

固然另一方面，复发也和年龄相干，年龄越轻的人产生e抗原转换后复发的几率要小。一般来说，56十岁以上的人，停药以后复发的可能会超过80%，所以对50岁以上的人，我们一般不建议停药。

“小三阳”慢乙肝病毒阴性后，连续三个半年，病毒阴性，可斟酌停药

而对e抗原阴性的慢乙肝，也就是“小三阳”肝炎患者，HBV-DNA阳性、转氨酶升高，也是从医治后的一年算起，开始评估学分。如果医治1年后，乙肝病毒是阴性的，就需要连续三个半年做检查（不是一年半后再做检查）。如果连续三个半年检查病毒都是阴性的，那时候，也就是医治两年半的时候，可以斟酌停药。

一样地，停药后是不是会复发也和患者的年龄、到达停药标准后的用药时间长短有关系。也就是年龄越低复发率越低，年龄越高，复发率越高；到达HBV-DNA阴性后吃药时间越长，复发率越低。但如果，仅仅三个半年以后就停药的话，复发的概率还是比较高的。

肝硬化患者不能停药

以上我们讲的是慢性乙型肝炎，但如果是进展到肝硬化的病人就不能停药了。由于乙肝病毒相当于弹簧，我们通过吃药把弹簧压住了，但如果停药松开后，弹簧就会又弹起来。对肝硬化的病人，如果没有把病毒控制住突然停药后会反弹，而这时候一旦复发，就可能会出现肝衰竭。

统计数据显示，肝硬化停药复发的几率可以到达50%-60%，但对1个体而言，可就是%了。所以，肝硬化不能停药。

那肝硬化的医治是否是毕生医治呢？魏来教授：肝硬化是否是毕生医治，这句话目前还不敢说。到目前为止，医治乙肝的核苷类似物只有13年的历史。现在来说，肝硬化应是长时间医治，但这个长时间医治背后的意思可能就是接近毕生医治。但也有可能有一天研究出来不需要毕生医治，我们也希望如此。

e抗原转换，一年约20%

e抗原转化，这是治愈吗？魏来教授：这还不能叫治愈，只能叫控制。乙肝病毒一旦进入人体在肝脏里面是清除不掉的。医治进程中e抗原消失、e抗体出现，被称之为免疫控制。顾名思义，通过医治以后，人体的免疫功能得到一部分的恢复。但免疫功能只是部份恢复而非全部，所以，病毒也只是被控制而非完全清除。

如果吃核苷类似物，一年没有产生e转换，怎么办？还要一直吃下去吗？魏来教授：如果一年的时候，没有产生e转换就要继续吃药，一直吃到e抗原转换了，HBV–DNA抑制住了，那时候，才开始算两个半年。一样，e抗原阴性的慢乙肝（“小三阳”肝炎）如果医治一年的时候，病毒没有转阴，也要一直吃到病毒转阴才开始计算三个半年。

那一年产生e抗原转换的机会有多大？魏来教授：不同的药物是不一样的，实际上，这种情况在一年的时候产生机会其实不高，只有20%左右。核苷类似物在中国已有13年的历史了，我们看到随着医治时间的延长，比如4年的时候就是个非常好的时期。一旦患者用药四五年的时候，e抗原转换的病人就增多了。而同时肝硬化的病人用药四五年后，肝脏也渐渐软化了。所以，一般来说，核苷类似物可能要吃到年，这是个艰巨的进程。

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