慢乙肝大三阳患者也有停药机会深度

在慢乙肝“大三阳”患者中，有不少人认为乙肝抗病毒治疗需要终身服药，以致举棋不定，有可能耽误了最佳的治疗时机。那么抗病毒治疗的重要性吗？

经过十几年的抗病毒治疗，无论是医生还是病人，都已经非常清楚它的重要性了。为了强调乙肝病人的抗病毒治疗，国际上出了很多指南。目前，在治疗乙肝的所有方法中，抗病毒治疗是最有效的。

病人经过抗病毒治疗后，所有疾病的进展可以延缓，病人可以处于安全、稳定的状态，甚至有些病人可以完全逆转。无论是从伦理方面，还是从社会方面；无论是学者，还是病人，都已经认可了抗病毒治疗。

病人一旦达到抗病毒治疗的指证就要及时进行治疗，如转氨酶超过正常值的两倍、HBVDNA阳性，病毒处于活动性的状态。而对于乙肝阳性携带者而言，并不是说不抗病毒治疗，而是说，他需要等一段时间，等时机成熟后再治疗。总体而言，抗病毒治疗的重要性是毋庸置疑的。

抗病毒治疗是否一定要终身服药？是否有一些患者经过一定时间的治疗后可以停药？

欧美国家反而没那么明显，他们乙肝的病人比较少，其中“大三阳”的病人也比较少。我国的乙肝病人众多，人群中的发病率非常高，尤其是“大三阳”的病人，几乎占到病人群体的50%以上。

然而，通过目前的经验来讲，的确有一些病人是可以安全停药的。经过抗病毒治疗，如果病人的“大三阳”转为“小三阳”，维持治疗一年以后，其他所有的生化指标都正常，病情也已稳定，是可以考虑停药的。而根据目前的研究，当患者的表面抗原同时降到一定程度后，停药后基本上是不复发的；然而，表面抗原没下降的病人群体中，大概50%左右会复发。

目前，应用干扰素，或核苷类药物中的替比夫定的患者，在医生的指导下规范停药的，复发率大概为20-30%。所以，停药也还是比较安全的。

“大三阳”转“小三阳”是不是就是e抗原的血清学转换？e抗原的血清学转换到底意味着什么？有什么重要意义？

如果“大三阳”的患者，经过抗病毒治疗，达到了“小三阳”，同时伴有HBVDNA的阴转，以及肝功能的复常，就意味着病毒复制得到了有效的控制。这种控制是基于针对抗病毒的免疫反应也得到了一定程度的修复。因为在没有治疗之前，“大三阳”患者针对病毒的免疫反应是比较低下的。

另外，从长远来看，如果“大三阳”的患者转换成“小三阳”以后，同时HBVDNA也阴性，转氨酶复常以后，如果能够维持相当长的时间，这类患者的预后会比持续“大三阳”的患者要好。特别是越早实现“大三阳”转“小三阳”的患者，长期预后就越好。长期预后主要体现在疾病的进展可以延缓，发生重型肝炎、肝硬化、肝癌的比例大大降低。

所以，希望有肝炎活动的“大三阳”患者，能够尽早抗病毒治疗，尽早实现e抗原的血清转换，也就是“大三阳”转为“小三阳”。

另外一个意义是，e抗原的血清学转换，是有望停药的一个重要节点。经过抗病毒治疗，“大三阳”的患者转换成“小三阳”后，再经过一段时间的巩固治疗，患者是有希望在近期获得停药机会。然而，如果“大三阳”的患者没有转成“小三阳”就停药，这些患者停药以后，几乎是全部复发的。

现在的治疗指南中，停药的标准是什么？

“大三阳”的患者抗病毒治疗停药的标准，首先要有一个前提，即必须是“大三阳”转成“小三阳”，这是个基本条件；同时，对转换的时间也有一定的要求。

从目前我们国家的指南，以及美国、欧洲、亚太的指南来看，所有指南中的停药标准都有一个共同的要求，就是希望能够实现“大三阳”转成“小三阳”，也就是专业上所说的e抗原的血清学转换。那么，转成“小三阳”后要达到多长才能停药呢？至少要一年以上。另外，我们国家的指南还对总的疗程做了规定，希望总疗程能够超过两年以上。只有达到这样的标准以后，患者才可以考虑停药，但指南也讲到一条，即延长疗程可以提高疗效，这点也非常重要。

（选对药物，提高停药机会）

患者如何选择合适的药物，可以提高停药的机会？

目前抗病毒治疗的药物有两大类：一类是干扰素类，是注射使用的；另外一类是口服的抗病毒药物（核苷类似物药物）。

干扰素经过一年的治疗，大概1/4—1/3的“大三阳”患者能够转成“小三阳”。但停药以后，一部分患者可能复发，或再转回“大三阳”。

而目前应用比较多的是口服抗病毒治疗的药物，属于核苷类似物，患者使用的比例最大，人数也最多。总体来说，在使用口服抗病毒药物的患者中，“大三阳”转“小三阳”的比例也不是十分满意。

目前在我国，口服抗病毒药物主要包括替比夫定、恩替卡韦、拉米夫定、阿德福韦。从目前现有的研究数据以及临床实践来看，在这几种口服药物当中，替比夫定有相对更高的“大三阳”转“小三阳”的比例。经过替比夫定治疗一年，大概有1/4的患者能够获得“大三阳”转“小三阳”，同时DNA阴性、肝功能恢复正常。而在治疗时间方面，时间越长往往“大三阳”转“小三阳”的比例会越高。用替比夫定治疗四年，大概有53%左右的患者能够获得e抗原的血清学转换，也就是“大三阳”转“小三阳”。

对于早期应答较好的患者,比如治疗半年时能够达到HBVDNA阴转，这部分患者治疗四年后，大概66%的患者会由“大三阳”转为“小三阳”。这个比例是比较高的了。

所以，我们在选择口服药物时，如果是一个“大三阳”的患者，又有希望转成“小三阳”，我认为替比夫定应该是比较好的选择。

（巩固治疗——时间越长，复发机会越小）

为什么要巩固呢？因为乙肝病毒是一个非常顽固的病毒，打个比方，病毒就像是“野火烧不尽，春风吹又生”，病毒的“根”是存在的，也就是病毒复制的模板始终在肝细胞里。针对病毒复制的模板，目前的药物是没效的，很难把复制的模板清除掉。然而，治疗时间越长，模板的数量就会越来越少，直至最后尽量把它清除掉，复发的机会也就越来越小。这个就是巩固治疗的理论基础。

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