如何用好抗乙肝病毒药

如何用好抗乙肝病毒药

慢性乙肝是一种进展性的慢性病，未经正规医治，可能发展到肝硬化，乃至肝癌，危及生命。在我国，最少有万慢性乙肝病人需要积极医治，以阻挠疾病进展。而慢性乙肝规范医治的关键是抗乙肝病毒（HBV）。目前国内外公认有效的抗HBV药物有两种干扰素，即普通干扰素和聚乙二醇干扰素（长效干扰素）；5种核苷（酸）类似物，即拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦（替诺福韦在我国还未上市）。如何充分运用现有药物，让更多的病人得到规范医治，既是医生的，也是广大患者的期待。1、掌控耐药特点（1）拉米夫定耐药率高，不应做医治首选药物。拉米夫定具有较强的抑制HBV作用，疗效确切，但是，它的最大缺点是病毒的耐药变异率高(ymdd变异)，运用1年的耐药率高达24%，而且平均每一年增加15%～20%，服用4～5年后，将有70%～80%的患者产生耐药。耐药后可产生病毒学反弹，肝脏功能会再次遭到损伤，转氨酶ALT也会升高。临床数据证实，耐药后的长时间后果是不良的，而且已有拉米夫定耐药后产生病情加重的报告，乃至产生肝脏功能的失代偿。另外，如继续运用可引发“继发性或补偿性突变”，使耐药变异病毒株能够以较高的速率进行复制，也会使后续使用恩替卡韦和阿德福韦医治效果下落。各种国外乙肝医治指南均不提倡该药作为医治乙肝的首选。（2）阿德福韦抗病毒强度不够，只适合于病毒低载量患者。阿德福韦耐药发生率较低，服用1年为0%，服用两年为3%，服用3、4、5年分别为11%、18%和29%。但是它的最大缺点是抗HBV的强度不如拉米夫定。用阿德福韦医治乙肝可产生“原发性无应对”，表现为血清HBVDNA水平和转氨酶ALT水平唯一轻微下落。美国学者认为，运用本药医治HBeAg阳性慢性乙肝患者可有1／3出现这类“原发性无应对”现象，对那些血清HBVDNA水平高的病人可能更容易出现。这说明，阿德福韦的抗病毒活性不够高。阿德福韦另一个缺点是停药后复发率较高。一般而言，医治剂量不会引发肾脏伤害，但如果原来就是肾病患者，运用此药必须慎重。（3）恩替卡韦抗病毒强度高，但是大三阳转成小三阳非常困难。它是目前应用到临床的抗HBV药物中抗病毒活性最强的一个，耐药率产生也低，服用1、2、3年的耐药率分别为0%、0%和1%。该药也有缺点。在HBeAg转阴和HBeAg／抗－HBe血清学转换上，与其他抗病毒药相比，其实不具有优势。不产生HBeAg／抗－HBe的血清学转换，这就意味着停药后病情易于复发。另外，恩替卡韦的价格也明显高于另外几种药。（4）替比夫定耐药率也不小。替比夫定是新近才上市的抗HBV药物，其特点是抗病毒活性强，与恩替卡韦类似，服用1年HBVDNA的转阴率到达60%，远高于拉米夫定和阿德福韦。但其缺点也很明显，即病毒耐药变异发生率较高。据国外报告，用替比夫定医治HBeAg阳性患者两年，病毒耐药变异率为21.6%，医治HBeAg阴性者两年，变异率为8.6%。虽然低于拉米夫定，但与恩替卡韦和阿德福韦相比，其耐药率依然较高，这给长时间用药带来风险。个别患者有肌酸激酶升高现象，严重者引发肌肉伤害。2、需优化用药方案慢性乙肝大多需要长时间抗病毒医治，如何在延续抑制HBV中实现“提高生活质量和延长生存期”的目标，就显得尤其迫切和重要。因此，患者的经济承受能力既是制约乙肝规范医治主要因素，也是临床医师需要特别