验案交流17

验案交流慢性乙型肝炎（重度）案

张某，男，53岁，企业家。年12月24日初诊。

患者患乙肝13年，长期嗜酒及膏梁厚味，已连续治疗10余年，近医院诊断为慢性乙型肝炎（重度）、脂肪肝、肝硬化，经病友介绍家本先生诊治。现症见：面色黧黑，形体较胖，神疲乏力，情绪低落，睡眠不宁，性欲减退，不耐劳作，胁肋疼痛，右胁积块（肝脏肋下2cm触及，剑突下3cm触及）、按压疼痛加重，齿龈出血，大腹便便，腹胀纳呆，下肢浮肿，大便稀溏，小便微黄，舌黯红、苔薄微黄，脉沉涩。B超：肝包膜欠光滑，实质回声粗糙、不均匀，可见散在分布稍高回声结节，较大约1.0cm×0.9cm，形态欠规则，边界不清，内回声欠均匀，门静脉主干增粗。肝功：丙氨酸氨基转移酶Iu/L（参考值＜55Iu/L），门冬氨酸氨基转移酶lu/L（参考值＜49lu/L），AST∕ALT0.51；总蛋白（T/P）78.9g/L（参考值60.0～83.0g/L），白蛋白（ALB）33.7g/L（参考值35～55g/L），球蛋白（GLB）45.2g/L（参考值19～34g/L）、白球比例（A/G）0.75（参考值1.20～2.50）。甲胎蛋白.90ng/ml（参考值＜8ng/ml）。乙肝大三阳，乙肝病毒DNA实时荧光检测2.05E＋05copies∕ml。此乃酒湿中阻，土壅木郁，肝气不疏，肝郁日久、脾失健运，气滞血瘀之“肝积”。治以疏肝理气，益气健脾，活血化瘀，消癥散积，拟强肝汤（自拟经验方）。

处方：黄芪30g，炒白术15g，防风10g，柴胡15g，赤芍30g，枳实15g，丹参30g，制鳖甲30g（先煎），土鳖虫10g，桃仁10g，酒大黄3g，三七粉10g（冲服），半边莲15g，灵芝10g，虎杖15g，甘草3g。7剂，水煎服，每日1剂。嘱忌酒、少食肥甘之物。

年1月3日二诊：胁肋疼痛减轻，疲乏有改善，纳增，余症同前。效不更方，黄芪加至60g，水煎服，每日1剂，嘱连续服30剂（因工作繁忙，不能定时复诊）。

2月5日三诊：神疲乏力、情绪低落、睡眠不宁、不耐劳作、齿龈出血，均有好转，胁肋疼痛已止，腹胀已除，下肢浮肿已消，舌黯红、苔薄微黄，脉涩。宗原方加枸杞15g、山药30g、黄精30g。每日1剂，连续服30剂。

4月6日四诊：面色转红，余症均好转，舌黯红，脉沉弦。B超：肝包膜欠光滑，实质回声粗糙、不均匀，可见散在分布稍高回声结节，较大约0.6cm×0.4cm，形态欠规则，边界不清，内回声欠均匀。肝功：丙氨酸氨基转移酶lu/L（参考值＜55lu/L）、门冬氨酸氨基转移酶57Iu/L（参考值＜49Iu/L），AST∕ALT0.52；总蛋白（T/P）70.1g/L（参考值60.0～83.0g/L），白蛋白（ALB）31g/L（参考值35～g/L），球蛋白（GLB）39.1g/L（参考值19.0～34.0g/L），白球比例（A/G）0.79（参考值1.20～2.50）。甲胎蛋白45ng/ml（参考值＜8ng/ml）。乙肝大三阳，乙肝病毒DNA定量2.0E+05copies∕ml。肝功好转，患者增强了病愈的信心，更加主动配合治疗。宗强肝汤加减，每周5剂，嘱连续治疗，按嘱连续治疗十个月。

年3月11医院复查，B超：肝包膜尚光滑，实质回声增强、不均匀，可见散在分布稍高回声结节，较大约0.3cm×0.4cm，门静脉主干未见增粗，内未见异常回声充填。肝功：丙氨酸氨基转移酶25lu/L（参考值＜55lu/L）、门冬氨酸氨基转移酶24Iu/L（参考值＜49lu/L），AST∕ALT0.96；总蛋白（T/P）76.2g/L（参考值60.0～83.0g/L）、白蛋白（ALB）49.2g/L（参考值35～g/L）、球蛋白（GLB）27.0g/L（参考值19.0～34.0g/L）、白球比例（A/G）1.82（参考值1.20～2.50）。甲胎蛋白2.49ng/ml（参考值＜8ng/ml）。乙肝小三阳；高精度HBV病毒载量（HBV-GJ）扩增阴性。患者面色红润，神清气爽，寐宁纳佳，胁肋已不疼痛，右胁积块已消失，二便正常，已能胜任繁忙工作，性欲恢复正常，舌红苔薄，脉弦。嘱每日三七粉10g，分3次服。嘱定期复查肝功，继续忌酒，少食辛辣及膏梁厚味，注意劳逸结合，加强健身锻炼。

随访2年，年3月11医院复查，肝功及其检验指标均全部恢复正常，面色红润，精力充沛，身心健康，年秋天还获得上海某高尔夫球竞赛奖励。

按：乙型肝炎乃西医病名，西医辨病，病位在肝，但不等同于中医藏象中的肝。本例确诊为“乙肝”，四诊合参，属中医“肝积”范围。肝积，指因多种原因导致的肝络瘀滞不通，肝体失去柔润，疏泄失职。临床常见：右胁痛，腹胀纳差，或兼有乏力、出血、腹水、下肢浮肿等症，颇似现代医学所指的肝硬化。肝积以慢性肝炎或酒精性肝硬化所致较常见。该患者因长期嗜酒及膏梁厚味，酒湿中阻，土壅木郁，肝气不疏，血行瘀滞所致，故拟强肝汤治以疏肝理气，益气健脾，活血化瘀，消癥散积。其方由四逆散、玉屏风散、下瘀汤三方之合方，再加灵芝、制鳖甲、丹参、三七组成基本方（方义详见本书经验方“强肝汤”条）。该例经守方治疗一年余，肝功、蛋白倒置及甲胎蛋白恢复正常；高精度HBV病毒载量（HBV-GJ）扩增阴性；临床症状消失。慢性病效不更方，守方治疗，值得







































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