你问医答程书权大三阳会不会有治愈的可

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程书权

主任医师，传染病学教授，研究生导师

广医院（医院）肝病科原主任

桂林医学院传染病教研室副主任

桂林市传染病与肝病专业委员会主任委员

中国重症肝炎与人工肝专家委员会委员

从事传染病与肝病临床治疗与研究38年。桂林市拔尖人才，十佳医生。获得省部级、地市级科研成果奖十余项，参加编辑出版传染病相关书籍5部，发表论文余篇，科普文章余篇。

01

问：想请问一下专家：恩替卡韦治疗慢乙肝过程中，脚后跟疼痛，腿上肌肉疼，是不是肝硬化更严重了？

答：肝病一般被称为沉默的杀手，肝炎逐渐演变为肝硬化的过程也是潜移默化的，一般不会出现任何症状。如果有必然是肝硬化已经到了晚期，即失代偿期，而且肝硬化的症状多数表现为腹胀尿少、乏力、下肢浮肿、呕血、黑便，甚至昏迷等等这些。

现在确定是否病情恶化或存在肝硬化很方便，比如检查一下肝功能是否正常，白、球蛋白的比值是否颠倒，肝纤维化指标是否升高，病毒DNA是否反弹？B超CT等影像学可以更加直观地看到肝脏的形态和内部结构，肝脏弹性检查还可以测定得到一个数据。如果有肝硬化上面的指标一定会有改变。

你在服药期间出现的脚跟疼痛这些症状应该和肝硬化没有什么关系，可以检查一下血肌酸激酶、血钙、骨密度、尿酸等等，排除一下骨质疏松、脱钙和痛风等等情况，长期应用核苷酸类似物的患者均应该定期做这些检测。

02

问：专家您好，小三阳十年了，近两年肝功能反复三次不正常，其他B超都正常，是什么原因？该怎么治疗？谢谢！

答：大、小三阳不是判断乙型肝炎是否需要治疗或病情轻重的标志，它只是表示身体已经被乙肝病毒感染，如果是小三阳，肝功能反复有三次不正常，虽然B超正常，也表示肝脏发出的一个呼救信号，需要进一步检查和治疗。治疗前，首先应该检查病毒的载量情况，多数提示体内有病毒活动，还要看肝功能异常的项目以及程度。如果出现血清胆红素升高，转氨酶在单位以上或白、球蛋水平变化甚至比例倒置，血清胆碱酯酶下降血小板减少，肯定要治疗了。还应该做一下甲胎蛋白、肝脏CT、肝脏硬度、肝脏纤维化指标等等，以排除或者确定有否肝硬化或者癌变等情况。如果病毒水平升高，需要抗病毒、保肝等等治疗，具体用药，需要看检查结果而定。

03

问：专家您好，现在恩替卡韦买不到，可以直接换成替诺福韦吗？需要注意什么？

答：可以，因为二者抗病毒的强度相当，不用担心换药后的疗效风险，但既然决定了换药，就应该一直坚持吃下去。无特殊情况，不用再换回来。两种药物交替或者混淆使用，容易诱发病毒的耐药以及其他的不良后果。

04

问：专家您好，我是乙肝大三阳的患者，刚吃药2个月，大三阳会不会有治愈的可能性？

答：乙肝是一种慢性疾病，现在国内外还没有任何一种药物可以在短短几个月内完全治愈。而且大三阳仅仅表示体内有乙肝病毒感染，不是确定是否需要治疗的标准。治疗标志是肝功能异常，病毒载量升高，你用药仅仅两个月，这两种指标可能会有改变或者改善，但是能够使大三阳转阴不太可能，大三阳患者的治愈标准是治疗后变成小三阳，然后表面抗原出现阴转，表面抗体出现阳转。你现在刚刚开始治疗才2个月，肝功能、病毒水平可能还没有完全恢复到正常，距离这个标准还很遥远，好好安心用药吧。

05

问：医生您好，我是92年发现澳抗阳性，大小三阳都有过，现在是小三阳，其他指标还都正常，现在每天吃一片恩替卡韦，请问还有没有更好疗效的药品，谢谢！

答：你这种情况需要长期治疗，一天不漏地吃药，如果检查指标都很正常，继续应用恩替卡韦就行了，不需要更换其他药物。目前的一线抗病毒药物还有替诺福韦和第二代的富马酸丙酚替诺福韦(TAF)，替诺福韦的抗病毒强度和恩替卡韦差不多，而且在疗程和不良反应发生率方面也差不多。除非证明你应用恩替卡韦已经耐药，一般没有必要更换药物。对于乙肝表面抗原水平较低者，还可以联合长效干扰素注射治疗。如果能够使表面抗原阴转或者出现表面抗体，就可以完全停药了。但是这种现象毕竟是凤毛麟角像中奖一样，可以看看你是不是那个幸运儿。

06

问：专家您好，第一次检查：小三阳，肝功能没问题，病毒量有点高，没吃药。半年后第二次检查：大三阳，转氨酶高，病毒比之前高。吃了胸腺肽，替诺福韦酯片，甘草酸二铵。一个月后检查：病毒量正常，转氨酶还是有点高；四个月后检查：大三阳，病毒量正常，转氨酶正常。继续服用富马酸替诺福韦二吡酯片，停了甘草酸二铵。这几天因为肺炎疫情严重，各地封路。买药快递来不了，停药会有什么影响，病情会不会又变重？怎么办呢？

答：根据你现在的情况，你用药的疗程比较短，目前仅仅是显效，肯定不能停药。如果停药势必导致乙肝复发，轻者肝功能和乙肝病毒水平反弹，严重者会变成肝功能衰竭。医院已经收住院好几个和你类似的停药患者病情反复变成重型肝炎的人了。如果药物接续不上，可医院购买，另外，还可以考虑暂时改用其他的核苷酸类似物，比如恩替卡韦替比夫定、拉米夫定、阿德福韦等等。选一种应用先过渡一下，等到新冠病毒疫情流行结束以后改回替诺福韦，医院复查。还可以借助互联网购买，有快递免费送到家。

07

问：专家您好，我是大三阳，前几天跟女朋友发生关系，但是每次都带套套，没有亲嘴，但是我还是担心感染给她，我应该怎么办呢？

答：一般而言，成年人即使感染病毒，转慢性的概率也比较低。但最好的解医院化验一下乙肝五项，看看身体内有无抗体，如果有抗体并且抗体的水平足够高，就不必过度担心传染的问题；如果抗体的水平比较低，也不会传染给对方，但最好注射一次乙肝疫苗进行增强；如果完全没有抗体，应该依据0-1-6的原则接种注射乙肝疫苗，90%以上接种后可以获得高水平的抗体。如果对方已经被感染，乙肝五项会有提示是三阳，或者是小三阳（当然这种几率不高），或者对方原来本就有乙肝，只是没有发现，也不用有什么顾忌了，没有隔离的必要，小伙伴两个人一起检查治疗就行了。

08

问：专家您好，大三阳应该二十多年了，未吃药。甲胎蛋白19年4月0.75，年1月19是8.5，病毒量从8次方降到正常范围，其他检查均正常，B超肝右叶有个6×7mm的血管瘤，有肝癌肝硬化家族史，请问医生这个甲胎蛋白升高什么原因，严重吗？该怎么办？病毒量为什么下降？什么时候可以吃药？

答：中国版乙肝防治指南中观点，对有肝癌家族史的乙肝患者，年龄大于30岁的，也建议抗病毒治疗。你无疑是符合的，B超检查，对于你这种情况远远不够精准，应该尽快地做CT或者磁共振检查，可以发现2~3毫米的细小肿瘤，这对你很有必要。尤其是AFP偏高，有肝癌家族史、乙肝病毒曾经达到上亿水平的，仅仅做B超，容易漏诊、误诊。如果做了上述检查，没有发现肿瘤，那么仅仅需要吃药，定期复查就可以了。至于为什么在未治疗情况下病毒水平还波动如此之大，这个问题不好说。如果仅仅做了一次检验误差可能存在，可以医院之间的误差。一个大三阳的人不吃药DNA波动如此之大是非常罕见的。根据你目前的情况，无论DNA水平怎么样，都应该吃药了，因此没有必要过于纠结这个问题。

09

问：专家您好，我小三阳，早期肝硬化在服恩替卡韦，现在肝功能正常病毒量阴性，我老婆也是小三阳病毒量阴性，没有用药，我们过夫妻生活没有带安全套还会互相传染吗？

答：根据以上情况，你们两个人肯定都是已经被乙肝病毒感染了，并且都存在慢性乙型肝炎情况。两口子都是就不存在谁传染谁的问题了。

问：专家您好，乙肝小三阳多年，现在抗病毒治疗已经一年了，现在DNA是3.E+01，求问一下病毒含量高吗？谢谢！

答：你已经服药一年以上，仍然可以检测出少量的乙肝病毒存在，这个结果如果可靠的话，一定是不正常的，需要多次复查排除检验误差的可能。如果病毒载量确实偏高，这就提示应答不佳。不知道你吃的是哪一种药物？一般情况应用阿德福韦、拉米夫定、替比夫定期间容易出现这种情况，恩替卡韦出现的几率极少，替诺福韦一般不会出现。如果应用的是前面几种药物，需要改用替诺福韦，待服药后一到两个月，再复查一下乙肝病毒的水平。经过这样处理，绝大部分病人病毒水平能够阴转，达到测不出来的水平。

注意：本材料用于健康知识宣教，不能代替医生诊治；如您有诊治需求，医院就诊。

NP-CN-TDF-PSP-，有效期至年3月