替诺福韦抗病毒3周,肝功能不正常,病毒量

有不少乙肝患者，在定期随访肝功能等指标时，发现了抗病毒时机，并积极抗病毒治疗，但是很担心自己的治疗效果不好，出现了部分指标异常，担心是不是进展到了肝硬化。今天继续举例一位网友的治疗经历，分享一部分笔者关于治疗乙肝的看法。

网友你好黄医生，打扰您咨询一下关于替诺福韦的使用问题，我今年43岁，男，初中时查出有乙肝携带，是大三阳，肝功及B超随访正常一直未治疗。今年十一期间因劳累导致乏力呕吐，入院查丙氨，天门冬.乙肝病毒DNA8次方。住院开始替诺福韦抗病毒保肝降酶治疗。第一周丙氨降至.天门冬98.病毒降至5次方。第二周丙氨降至.天门冬87。病毒变成6次方。第三周丙氨.天门冬，转氨酶稍有反弹，病毒5次方。入院做肝脏瞬时弹性检测硬度20.8，治疗半月后复查21多，但是B超和核磁共振上没显示肝硬化。10.13日做的壳多糖82.58.10.27又做检测壳多糖已下降为59.86。这种情况是属于抗病毒应答不佳吗？这里的大夫说明天查个耐药，不行就联合用药，想问下您什么看法？谢谢！

笔者回复：看了相关检查单后，目前诊断慢乙肝合并脂肪肝，不排除早期肝硬化的可能。现在已经抗病毒治疗3周，出现病毒量的下降，伴有肝功能的异常，目前有疑问的是：1.为什么病毒量下降不明显，并且还在转氨酶升高，是不是替诺福韦抗病毒效果欠佳？2.是否到了肝硬化阶段？3.出现这种结果，有什么好的建议吗？

患者发现乙肝病毒感染20余年，2对半提示“大三阳”，既往做过多次随访，因为肝功能正常和肝脏B超没有明显变化，一直未治疗。3周前因为谷丙转氨酶升高，选择替诺福韦抗病毒治疗。

患者其中一个疑问就是为什么抗病毒效果没有想象中有效？抗病毒3周，如果能出现肝功能正常，病毒量明显下降就是好的抗病毒效果，但在临床中，实际情况要比理想复杂得多。

乙肝携带者出现抗病毒时机，大部分都是出现免疫激活的时候，换句话说就是出现免疫清除病毒应答现象，出现了免疫介导的肝细胞损伤了才是一个抗病毒时机，反映到检查单上面就是出现了谷丙转氨酶升高，尤其是持续或反复的谷丙转氨酶升高，提示有较好的免疫激活能力，这个时候选择抗病毒治疗，就有好的治疗效果。但是免疫应答存在个体差异，免疫激活的水平也可能以因人而异。治疗3周出现了病毒量的下降（8次方降到了5次方），提示治疗还是有效果的，提示存在乙肝病毒引起的肝炎活动。一般抗病毒早期，如果存在持续的肝炎活动，病毒量都会下降。

但是为什么选择抗病毒治疗了，还是会出现谷丙转氨酶升高呢？可能存在以下三个原因：1.本身存在肝炎活动，有持续的免疫应答，就会有肝细胞的损伤，出现转氨酶升高；2.替诺福韦有一定的免疫应答作用，有可能会诱导肝炎活动，引起转氨酶一过性升高；3.本身存在脂肪肝，脂肪肝背景下的脂质代谢紊乱产生的脂毒性，也有可能导致谷丙转氨酶升高。

那现在这种情况有没有耐药的可能呢？患者首次抗病毒治疗，之前没有其他核苷类似物的暴露史，考虑耐药的可能性很小。如果出现了耐药，最典型的表现还是病毒学和（或）生化学的反弹，乙肝病毒DNA出现上升，伴（不伴）肝功能的异常。目前治疗3周，尽管出现转氨酶升高，但是乙肝病毒DNA总体趋势是下降的，不应该首先考虑替诺福韦耐药的可能。是否存在替诺福韦应答不佳的可能呢？目前抗病毒时间较短，可以继续随访和观察病毒学指标、生化学指标的变化。乙肝阶段要求1年内实现乙肝病毒低于高敏试剂的检测下限，当然越早实现转阴，肝炎活动的机会就越小。

结合治疗3周的指标变化，还是可以考虑继续替诺福韦抗病毒治疗，辅以保肝对症，后面做好定期检查和随访。

患者就诊时查肝硬度值明显升高，伴壳多糖酶3样蛋白1轻度升高，和转氨酶明显升高有较大关系，可以等转氨酶正常后3个月再次随访肝硬度和壳多糖酶3样蛋白1检查。但是患者增强磁共振提示肝外缘不规则伴脾大，出现多发肝门区淋巴结，暂时不能排除早期肝硬化可能。如果不做肝穿刺确诊，可以继续随访肝硬度值、肝脏B超的变化，必要时完善肾脏、血常规、凝血功能等检查，可更全面评估肝脏基础。

治疗脂肪肝，尤其是早期脂肪肝，关键还是积极纠正不良生活和饮食行为，最重要的一点就在于自律。患者慢性乙肝合并脂肪肝，尽管抗病毒治疗有效，但是重视饮食和运动的管理，通过实现一定程度的减重，从远期来看，也有利于肝脏组织学的改善。