中医杂谈裴正学教授谈中西医结合对肝病

导读

肝病是临床常见病、多发病，根据病理特点，将其分为病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性脂肪肝。西医治疗以抗病毒、免疫抑制、保肝为主，因疗程较长，药物副反应明显，患者依从性差，导致疗效欠佳；中医则采用疏肝健脾、清热解毒、活血化瘀等方法，通过辨证论治，弥补了西医之不足，提高了临床疗效。因此，中西医结合，取长补短，是提高肝病治愈率的有效途径。

肝病是一类严重危害人类健康的疾病，世界卫生组织统计数据表明，全世界每年有多万人死于肝病，而我国的肝病患病率居世界首位，其中，病毒性肝炎发病率最高，约占所有肝病发病率的80%。如年监测结果显示：我国甲肝发病率3.30/10万，乙肝发病率88.82/10万，丙肝发病率9.93/10万，戊肝发病率1.53/10万，未分型肝炎发病率3.72/10万。因此，如何积极有效的防治肝病，尤其是病毒性肝炎，是当前临床工作的重点问题。目前，西医抗病毒、免疫抑制、保肝等治疗方法虽有效果，但因疗程较长，药物副反应明显，患者依从性差，致使疗效欠佳；中医则采用疏肝健脾、清热解毒、活血化瘀等方法，通过辨证论治，能弥补西医不足，提高临床疗效。因此，中西医有机的结合是提高肝病治愈率的有效途径。以下就从中西两种医学角度出发，谈谈肝病的证治。

1.肝病类型

1.1.病毒性肝炎

1.1.1.甲型肝炎，简称甲肝（HA），由感染甲型肝炎病毒（HAV）引起。年德国学者丁哈德首先分离出了HAV。年美国学者芬斯托来用免疫电镜技术在急性期患者的粪便中发现HAV，随后通过对它的形态、大小、传染途径进行系列研究，得出了5个结论：（1）黄疸，根据病情不同而黄疸轻重不同；（2）传染性，其病毒通常经水、手、苍蝇等进行传播；（3)免疫性，患过或感染甲型肝炎的人可以产生对其比较持久的免疫力；（4）自抑性，决定了本病的良好预后；（5）非慢性化，即HA以急性为主，发展为肝硬化的机率较小。治疗方面，西医仅为保肝治疗，疗效欠佳；中医通过辨证论治，选用小柴胡汤合茵陈蒿汤、茵陈五苓散加减，可在1-2周内产生明显效果。

1.1.2.乙型肝炎，简称乙肝(HB)，由感染乙型肝炎病毒（HBV）引起。年美国学者布鲁姆伯格首先发现了澳大利亚抗原，年日本学者阿克考证明该抗原之致病性，年国际肝病会议将澳大利抗原定名为“肝炎相关抗原”（HAA），年国际肝病会议根据大量的临床报告，将此抗原导致的肝病命名为HB，将HAA之名取消。随后世界卫生组织病毒性肝炎专家委员会对HB的抗原抗体系统进行了统一的命名，包括表面抗原（HBsAg）、表面抗体（HBsAb）；核心抗原（HBcAg）、核心抗体（HBcAb）；E抗原(HBeAg)、E抗体（HBeAb），通常称为“乙肝三系统”。由于血清中HBcAg一般检测不出，故“乙肝三系统”之检测实为5项，又称“两对半”。抗原阳性说明病毒在复制，抗体阳性说明病毒复制受到抑制。HBsAg在HB早期出现，阳性是HBV感染的主要标志，阴性则不能诊断为HB；HBsAb阳性是HBV感染恢复的标志。HBeAg是病毒复制的信号，阳性则说明病毒复制，俗称“大三阳”，有传染性，需要服用抗病毒药物；HBeAb阳性提示既往感染过乙肝病毒。HB最大的特点是慢性化程度高达70%，其中，15%-20%的患者发展为肝硬化、5%-10%的患者可合并肝癌，预后欠佳。治疗方面，西医以抗病毒治疗为主，但因HBV基因突变和耐药性等问题的存在，致使其久治难愈；中医通过辨证论治，选用强肝汤加减，收效显著，若配合西医抗病毒治疗，疗效更胜一筹。

1.1.3.丙型肝炎，简称丙肝（HC），由感染丙型肝炎病毒（HCV）引起。HC和HE原先统称为非甲非乙型肝炎，年联合国卫生组织把非甲非乙型肝炎分为经肠道传播和经输血传播两类，年联合国肝病学会论证定名为凡是通过输血传染的为丙肝。据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%，约1.8亿人感染HCV，每年新发HC病例约3.5万例。HC%可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，约70%可发展为肝硬化。因此，若感染HCV，需尽早治疗。目前，国内以长效干扰素联合利巴韦林治疗此病，干扰素每周1针，48周为1周期，但因其常见发热、体重减轻、脱发、抑制骨髓造血细胞、血小板减少、贫血等副作用，影响患者依从性，导致疗效欠佳。中西医结合治疗，可减轻干扰素的毒副作用，产生更好的疗效。

1.1.4.丁型肝炎，简称丁肝（HD），由感染丁型肝炎病毒（HDV）引起。年意大利学者查瑞劳在乙肝病毒的肝细胞中发现不同于HBsAg的新抗原，命名为δ因子。此后，年的国际肝病会议上将其正式命名为HDV，HDV是HBV的附带物、伴随物，临床上可表现为HDV和HBV重叠感染，病情重，慢性化程度高。目前临床上对HDV感染尚无有效的治疗办法，以预防为主。

1.1.5.戊型肝炎，简称戊肝(HE)，由感染戊型肝炎病毒（HEV）引起。年联合国卫生组织把非甲非乙型肝炎分为经肠道传播和经输血传播两类。年联合国肝病学会论证定名为凡是通过消化道传染的肝病命名为戊肝，戊肝与甲肝性质相同，只是黄疸较轻，故戊肝也有甲肝所具有的5种特性。治疗方面，本病应以适当休息、合理营养为主，选择性使用药物治疗。

1.2.自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎简称自免肝。该病过去称为狼疮肝，因为起病隐匿，一经发现大多数则已经发展成肝硬化。自免肝典型表现有：高丙种球蛋白血症；肝炎病毒标志物阴性；自免抗体阳性，抗核抗体（ANA）阳性率达95%、平滑肌抗体（SMA）阳性率为50%，线粒体抗体（AMA）阳性率为30%。本病治疗以缓解症状、改善肝功能、减缓肝硬化的进展为目的。西医治疗以免疫抑制剂为主；中医则运用祛风胜湿、清热解毒、活血化瘀等方法，通过辨证论治，临床疗效显著。

1.3.酒精性脂肪肝

酒精性脂肪肝指由于长期过度饮酒，通过乙醇本身使肝细胞反复发生脂肪变性、坏死和再生而引起的肝脏损害，进一步发展可致肝硬化。近年来，随着研究的深入，发现本病大部分属于自身免疫性肝病，因此，治疗上除戒酒外，余同自免肝。

2.肝病症候

肝病基本症候为厌食、腹胀、肝区疼痛、黄疸。肝脏病理变化不同，则辅助检查结果有异。肝功能损害时，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）代表急性，谷丙转氨酶（ALT）代表慢性，因此，急性肝损害AST、ALT均升高，但AST升高更显著。肝硬化时除具备上述情况外，还会出现脾脏肿大（脾门厚度大于40mm）、白球比倒置、门静脉内径增宽（大于14mm），中期肝硬化可见食道静脉曲张，晚期肝硬化时可出现腹水、上消化道出血。

3.肝病诊断

此处重点讲述病毒性肝炎及肝硬化的诊断。

3.1.慢性迁延性肝炎

慢性迁延性肝炎，简称慢迁肝，指肝功能有过损害、肝病症状均有出现，但现在症状消失、肝功能正常，仅仅在B超上出现肝区光点增粗。

3.2.慢性活动性肝炎

慢性活动性肝炎，简称慢活肝，指肝功能中出现一项不正常，可有白球蛋白轻度失调，脾脏的轻度肿大。

3.3.肝硬化

肝硬化是由一种或多种原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。临床上常分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。临床根据病史、症状、体征及辅助检查结果不难确诊。

4.肝病治疗

4.1.西医治疗

西医治疗肝病保肝常用高渗糖、支链氨基酸、白蛋白、葡醛内酯、还原型谷胱甘肽；解毒常用硫普罗宁；促肝细胞再生常用促肝素；利胆常用腺苷甲硫氨酸、熊去氧胆酸；促代谢常用维生素类、辅酶类；抗病毒常用拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。

4.2.中医治疗

4.2.1.病因病机

中医认为肝郁脾虚为肝病基本病机，肝郁则化火，脾虚则生湿，湿热相合，聚于中焦，则出现食欲不振、腹胀、腹水等症。热重于湿，则发烧、便结、舌红苔黄；湿重于热，则腹水加重，遍身浮肿。

4.2.2.辨证论治

中医运用疏肝健脾、清热解毒、活血化瘀等法，通过辨证论治，疗效显著。慢迁肝常选小柴胡汤、大柴胡汤、强肝汤加减；慢活肝常选柴胡疏肝饮、强肝汤、降酶合剂加减；肝硬化常选五苓散、五皮饮、实脾饮、强肝汤加减。胁痛者，合用柴胡疏肝散，金铃子散；腹胀者，合用实脾饮；上消化道出血者，合用三黄泻心汤，秘红丹；浮肿者，合用五苓散、五皮饮；肝性脑病者，合用白金散、桃核承气汤。

4.2.3.裴氏方药

强肝汤：生地、当归、白芍、黄芪、黄精、郁金、党参、丹参、秦艽、神曲、板蓝根、茵陈、甘草、泽泻、山楂、山药。

降酶合剂：小降酶：二花、连翘、公英、败酱、五味子粉；大酱酶：在此基础上加汉三七、半枝莲、白花蛇舌草。

肝病不仅严重危害着人类健康，而且影响社会经济的发展。因此，探索有效的治疗方案，是几十年来很多医务工作者共同的研究方向。随着大量的临床研究结果的公布，中西医结合在肝病治疗中的优势逐渐突显，越来越多的肝病患者从中受益。实践证明，“西医诊断、中医辨证、中药为主、西药为辅”的裴氏中西医结合十六字方针是当前指导肝病治疗的最佳思想。

裴正学教授简介：裴正学教授是我国著名的中西医结合专家。首先提出了“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的中西医结合十六字方针，受到中医界、中西医结合学术界的高度重视与推崇。

编审：彭家大小姐责任编辑：展文国编辑：小杂子