郑大一附院肝病多学科会诊MDT

患者姓名

徐某某

性别

男

年龄

61岁

民族

汉

会诊时间

年4月12日

通讯地址

住院号

主要病情及各科意见

主诉：发热、乏力1周,发现肝占位1天。

现病史：1周前无明显诱因出现寒战、发热，伴乏力，无头疼、头昏，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，自行至药店购买并口服感冒药（具体不详），症状无明显缓解。医院就诊，胸部平扫CT示：双肺感染，不排除真菌感染，纵膈肿大淋巴结，双侧胸膜增厚，肝右叶稍低密度灶。增强MRI示：肝右叶异常信号，考虑占位性病变，肝顶叶环形强化信号，不排除肝内转移可能，后腹膜淋巴结显影。就诊期间患者出现咳嗽、咳痰，偶出现痰中伴少量血丝。给予对症治疗，症状有所缓解。

既往史：既往“糖尿病”病史3年余，规律口服二甲双胍格列美脲片。慢性乙肝病史10年余，未治疗。因“左锁骨骨折”，行过“左锁骨骨折内固定术”，无心脏疾病病史，无脑血管疾病病史，无结核、疟疾病史，预防接种史随社会计划免疫接种，无输血史，无食物、药物过敏史。

专科检查：胸背部疼痛，随呼吸运动牵拉疼痛加重；右上腹有压痛。

入住我院介入科后完善检查，同时行经验性肺部感染抗生素应用。实验室检查；乙肝大三阳，CA:56.5，TAP：.6，白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白均高。

我院超声、CT检查提示：两肺局部感染性病变；肝右叶蜂窝占位，考虑HCC或脓肿；肝门区淋巴结肿大。给予超声引导下肝占位引流，见砖红色脓性液体。病理示：较多中性粒细胞。脓液及血液细菌培养均为克雷白杆菌感染，按照药物敏感试验给予静脉点滴及局部抗生素冲洗。患者现在从体温最高达39度恢复正常

会诊目的：

1.患者肝脓肿、肺部感染诊断明确，是否应该排除HCC？如何排除？

2.肝脓肿，肺部感染是否有相关性？

CT科李娟：患者有糖尿病，并且血象上看WBC，中性粒细胞，c反应蛋白及降钙素原都有升高，考虑感染。另外，从CT检查来看，肝5-6段之间有低密度影显示，且肺部有空洞，考虑炎性，结合以上血象，诊断为肝脓肿。肝癌合并肝脓肿的案例较为少见，单从CT看，考虑患者为单纯性肝脓肿。

核磁科杨欢：患者肝5-6段有脓肿，肝穿显示中性粒细胞多，肝脓肿诊断基本明确，但是否合并有肿瘤，MRI上也没有明显的表现。建议先进行抗感染治疗之后再观察随访。另外，患者肝裂增宽，脾大，结合患者肝炎病史，考虑肝硬化。患者是否排除肺克肝脓肿侵袭综合征？

超声科宋新浩：肝实质清，可能达不到肝硬化的程度。5-6段回声，结合穿刺结果，考虑肝脓肿。经过治疗之后，目前超声显示5-6段空洞缩小，所以肝脓肿诊断基本可以明确。查阅相关文献：肝脓肿合并肝癌在影像上无明显特异性表现，即使肝穿病理也可能是阴性。

肿瘤科赵瑞华：建议先进行抗感染治疗，之后再随访观察。

放疗科石永刚：患者有乙肝病史，脓肿应长期随访，注意肝硬化发展。

肝胆科李捷：从诊断来讲，结合影像及肝穿，肝脓肿诊断明确。是否合并有肝癌进行随访，复查患者的AFP,CA,CA等指标。目前患者诊断治疗合理有效，根据药敏试验抗感染治疗，对于肝脓肿给予了充分引流，取得满意效果。影像上提示可能有肝硬化，根据相关指南推荐，不论患者有无肝硬化，肝炎病史者均应早期进行抗病毒治疗。所以建议这位患者在进行抗感染治疗的同时，也进行抗乙肝病毒治疗。

医院专家：同意以上。目前患者应以抗感染治疗为主，如果要排除肝癌，应进行长期随访。

介入科王艳丽：该患者肺部感染及肝脓肿诊断明确，根据药敏试验静脉点滴及局部给予抗生素抗感染治疗，对于肝脓肿给予了充分引流，并随时在彩超下对蜂窝组织状的肝脓肿调整引流管，治疗效果显著。磁共振杨欢教授提出的肺克肝脓肿侵袭综合征，非常有意义。该综合征是指原发性的肺克肝脓肿，并发其他器官的血行播散灶。常见为肝脓肿-胸腔积液（脓胸）、肺脓肿、内源性眼内炎、脑脓肿等其他器官脓肿。病因为肠源性肺炎克雷白菌，往往发生于合并糖尿病的患者。其机制可能与糖尿病患者通常存在免疫缺陷，高血糖利于革兰阴性菌生长繁殖，并抑制白细胞趋化和吞噬能力，清除细菌能力不足，极易发生感染。20世纪90年代，台湾地区第一次报道了肺炎克雷伯杆菌所导致的化脓性肝脓肿，随后，新加坡、香港和韩国等亚洲多处报道了由该细菌导致的肝脓肿，并逐成为亚洲国家引起肝脓肿的主要病原菌。由肺炎克雷伯菌导致的肝脓肿占50%-88%，常见于糖尿病患者，且易形成迁徙性感染，部分病例通过血源引起肺、眼内、脑和筋膜感染。肺炎克雷伯杆菌肝脓肿伴随有肝外感染并发症，尤其是中枢神经系统感染、肺部感染、眼内感染和坏死性筋膜炎。我们会进一步为病人完善诊断，指导患者控制好血糖，尽量避免复发。

诊断和

治疗

诊断：肺克肝脓肿侵袭综合征

会诊人员

肝胆胰外科李捷副主任医师；核磁科李娟副主任医师；放疗科石永刚主任医师；CT科杨欢副主任医师；肿瘤科赵瑞华副主任医师超声科：宋新浩主治医师介入科王艳丽副主任医师

本次会诊采用线上联会方式，与武汉同济大学医学院附属医院专家共同学习研讨病例。通过现代化多媒体手段，同时联会国内知名专家，共同为患者的诊治提供自己的专业知识、意见，共同努力促进患者健康！

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