乙肝医治和肾脏保护间的平衡

乙肝医治和肾脏保护间的平衡

肾病在临床内科是非常常见的疾病，包括肾病综合征，急性肾炎，慢性肾炎，肾盂肾炎，尿道炎，肾结石，肾囊肿，肾结核病，肾功能不全，肾衰竭等等。按病发的部位可分肾小球病变，膜性肾病，肾小管疾病，肾血管疾病，遗传代谢性肾病，还有药物性肾病，本身免疫性肾病等等，临床可表现为少尿，血尿，蛋白尿，多尿，眼睑或脸部浮肿，下肢浮肿，腰疼，血压可升高，胆固醇升高，肾功能异常，肾衰竭，需要血透析或腹膜透析保持生命，或换肾医治。慢性乙肝患者同时产生肾伤害在临床上也较常见，有学者称为乙肝相关性肾病，可能是乙肝病毒在肝脏繁殖，释放入血后，激起人体的免疫反应，构成抗原抗体免疫复合物，沉积在肾小球，引发肾病，出现肾伤害，肾功能异常，蛋白尿，浮肿等临床表现。乙肝患者可同时患肾病综合征，或急性慢性肾炎，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮病，过敏性紫癜，高血压、糖尿病合并肾伤害，化疗放疗致使肾伤害，长时间高尿酸血症，肾结石、肾囊肿，肾积液等也可致使肾伤害，长时间使用某些药物致使肾伤害。面对上述肾脏疾病病的乙肝患者，如何在医治乙肝的同时保护肾脏，的确是个困难。乙肝大三阳患者，肝功能正常，乙肝病毒DNA在6次方以上，为免疫耐受期，单纯的乙肝病毒携带，无其他情况，是不需用药医治的，尤其是不需要进行抗病毒医治，这点很重要。如果发现合并有乙肝相关性肾炎，最好行肾穿刺确诊，排除药物性肾病后，需要进行抗乙肝病毒医治，经过抗病毒医治，肾病的病情可很快减缓控制，这时候可选择对肾有保护作用的抗乙肝病毒药物，如替比夫定，也可选择拉米夫定医治。但是拉米夫定比替比夫定容易耐药，拉米夫定耐药了几近无药可治疗，恩替卡韦会与拉米夫定交叉耐药，拉米夫定联合阿德福韦对肾脏又不利，由于阿德福韦有肾毒性，对肾病患者是忌讳的，拉米夫定耐药的处理是个辣手的问题。拉米夫定耐药的患者，需改用恩替卡韦医治，可用1毫克一片的恩替卡韦，如果0.5毫克一片，则需2片，不管国产或进口的恩替卡韦，费用会翻倍，医治的难度加大。处于免疫耐受期的乙肝大三阳患者，如果患本身免疫性肾病，或类风湿关节炎、系统红斑狼疮、过敏性紫癜等需要用激素及免疫抑制剂医治，这时候也要同时选择抗乙肝病毒医治，可选替比夫定或拉米夫定，以避免肝炎突然发作，预防重症肝炎黄疸的产生。乙肝大三阳患者，肝功能异常，乙肝DNA在6次方以上，肝炎反复病发，或合并肝纤维化，肝硬化，肝癌的患者必须抗病毒医治，肝纤维化扫描KPA在9.0以上，也要抗病毒医治。选择抗病毒医治的时机窗口最关键，掌握火候，该出手时就出手，该抗病毒医治，就必须抗病毒医治，可起到事半功倍的效果。对合并有慢性肾功能不全或有潜伏的肾伤害疾病的乙肝患者，选择抗乙肝病毒医治的药物时必须慎重，可选替比夫定、恩替卡韦或替诺福韦。替诺福韦虽然抗病毒活性最强，但是也有肾毒性的可能，如阿德福韦同属核苷酸类药物，需要定期复查肾功能，电解质，尿常规，尿微量蛋白，B2微球蛋白，如果发现异常，及时调剂更改其他抗病毒药物。替比夫定的耐药率稍高于恩替卡韦或替诺福韦，显著低于拉米夫定，抗病毒活性稍差与恩替卡韦或替诺福韦，但明显高于拉米夫定。替比夫定的优点是有肾保护作用，可改良患者肾小球滤过率，提高EGFR，同时大三阳转小三阳概率最高，可为乙肝大三阳患者提早拿到小三阳的幸福入场券。对怀孕的乙肝孕妇来说，可阻断母婴传播，安全性高，特别得了肾病的乙肝妈妈，最适合用替比夫定医治，可实现未来无乙肝的宝宝，赢在起跑线上。乙肝小三阳患者，肝功能异常，或正常，只要病毒DNA在4次方，年龄在三十五岁以上，或家属有肝硬化肝癌病史，需要抗病毒医治。乙肝小三阳合并肝纤维化、肝硬化、肝癌是抗病毒医治的指征。乙肝小三阳患者合并有肾病或潜伏的肾病或其他缘由致使的肾伤害患者，只要检测血液中乙肝病毒DNA阳性，都要斟酌抗病毒医治。可以用替比夫定或恩替卡韦或拉米夫定医治，选择那个药物，要视具体情况而定，还要根据化验的结果进行调剂。乙肝小三阳患者抗病毒医治的周期长，必须选择合适患者病情的药物，要求无毒副作用，耐药低的抗乙肝病毒药物。丙肝患者有肾伤害也需要抗病毒医治，目前口服抗丙肝病毒药物疗效很好，只是价格高昂，期待将来降价。慢性肾病是一种免疫虚损性疾病，有免疫细胞伤害使其功能低下。有些在患免疫虚损疾病前已有慢性乙肝病毒感染、或患免疫虚损疾病后新感染而成为慢性乙肝病毒感染者。病毒复制水平较低，大多数患者为HBeAg阴性，即小三阳，乃至是藏匿性感染。由于免疫虚损，肝脏病变也处于静止状态而常被忽视。但在运用免疫抑制剂或细胞毒性药物（化疗）时，引发乙肝病毒DNA复制，可产生轻重不等的复活性肝炎，乙肝病毒DNA可能急速飙升，致使严重的肝脏病变。因此必须同时或先用抗乙肝病毒药如恩替卡韦或替比夫定进行处理。如果患者没有用抗乙肝病毒药物进行预防性医治，严重的复活性肝炎可能发生灾难性后果，出现重症黄疸肝炎，肝衰竭而危及生命。急性或慢性肾炎患者，要爱惜肾脏，特别同时得了乙肝的患者，更要注意保护肾脏。绝大多数药物都由肾脏排泄。说实在的，慢性肾病很难治疗，为减轻肾脏负担，尽可能不要用不必要的药物，谢绝有肾伤害的药物。中草药很多是生物碱，分子量较大，最好不用。社会上有好多人认为中草药或中成药无毒，安全性高，其实是误解，例如含马蔸铃成份的植物或中草药，如马蔸铃，木通，广木香，关防己，苍耳子，其他中药如天花粉，草乌，雷公藤，千里光，动物类中药如蜈蚣，青鱼胆，矿物类中药如含砷类药物砒霜、雄黄、含汞类的朱砂，含铅类的铅丹，和经常使用的明矾等等，都对肾有明显的伤害，短时间或长时间使用可致使肾坏死，肾功能不全，肾衰竭，乃至危及人体的生命。因此使用中草药或中成药必须谨慎，仔细浏览药品说明书或与专业医生沟通，能避免使用的，尽可能不用，平时多饮水，不饮酒，戒烟，适当的运动锻炼，这才是上上之策。