瑞意前行放疗联合靶向及免疫治疗肝癌术后复

近年来，肝癌系统治疗进展日新月异，靶向治疗不断取得突破性进展。随着肝癌靶向治疗选择愈加丰富，如何合理地对药物进行排兵布阵，成为肝癌领域热点课题。索拉非尼作为原发性肝癌治疗的一线治疗药物已被临床广泛使用，同时二线瑞戈非尼在原发性肝癌治疗方面的研究也已成为应用热点。本文将分享一例原发性肝癌病例，旨在为临床医生分享诊疗经验。

病例提供者

宗源、陈波中医院

点评专家

栗光明医院

医院

病例关键词

IV期肝癌；放疗；免疫联合

病历简介

病史：患者中年男性，发现肝占位1个月。腹部MR示，肝VII/VIII段交界处肿物，侵入右肺心膈角（图）。AFP8.85ng/ml，患者大三阳约40年，未规律进行抗病毒治疗。

图：腹部MR

诊断：肝VII/VIII段肝细胞肝癌、纵隔心包旁淋巴结转移、门腔静脉间淋巴结转移、Child-PughA级、乙型病毒性肝炎。

第一阶段

肿瘤位于肝VIII段第二肝门部，侵及VII段及右侧膈肌，紧邻中肝静脉，与右肝静脉粘连。遂行肝VIII段及部分VII段切除，并切除右侧纵隔心包旁、肝十二指肠韧带、门静脉与下腔静脉间淋巴结。

术后病理提示为低分化肝细胞肝癌，门腔静脉间、纵隔心包旁淋巴结转移；同时，肿瘤贴邻大血管，为零切缘；具有微血管侵犯M2，属高危组，使用6Mev电子线15.5Gy进行术中瘤床放疗。

第二阶段

患者复发风险较高，结合相关研究数据，为进一步提升患者预后，需进行辅助治疗。建议行术后放疗，但由于患者术后胸水控制不佳，而胸水的变化可能影响放疗靶区位置，遂予索拉非尼进行一线靶向治疗，持续随访。

治疗期间，患者胸水逐渐吸收，术后3个月已完全吸收，如图示。但此时，出现切缘复发，胃左、肝门及腹膜后、心包横膈组淋巴结转移。可判定为索拉非尼治疗失败。

图：术后1个月（左）、术后2个月（中）、术后3个月（右）

图：影像学检查（术后3个月）

经多学科会诊讨论，考虑二线治疗换用瑞戈非尼。同时，考虑放疗对肝癌原发灶和腹腔淋巴结的控制效果较好，予切缘及转移淋巴结放疗，同步瑞戈非尼mgqd维持治疗。

放疗后1月，切缘及腹膜后淋巴结等复发病灶的近期疗效接近完全缓解（CR），如图示。

图：影像学检查变化情况

放疗后3月，持续二线瑞戈非尼治疗期间，患者出现黑便，胃镜示胃角溃疡（图），予内镜下止血和积极的对症支持治疗后好转，暂停应用瑞戈非尼。考虑患者既往术中放疗史、术后放疗史，而胃和十二指肠对放射线较敏感，遂不断微调放疗计划，总体放疗不良反应可控。

图：胃溃疡病灶

消化道出血纠正，放疗3月后患者再次复查。影像学检查显示，原发灶呈术后改变，首次复发转移部位维持CR，但双侧锁骨上、右侧气管食管沟、纵隔多发淋巴结转移。

对于下一步的治疗方案，鉴于首次复发转移部位经过放疗获得较理想的局部控制率，本次仍考虑二程放疗；而全身治疗方面，由于靶向治疗局部控制情况不佳，遂考虑联合免疫治疗进一步提高疗效（具体用药方案瑞戈非尼mgqd+特瑞普利单抗mgq21d）。需注意的是，为降低不良反应发生率，放疗方案需特别评估两次放疗区域重合部位剂量。

治疗1月后复查，首次复发转移部位维持CR。本次转移部位治疗：纵隔7区淋巴结较前缩小、多发淋巴结转移已显示不清，右侧气管食管沟淋巴结消失，二次复发部位疗效接近CR（图）。

图：二程放疗前（左）、二程放疗后1个月（右）

图：二程放疗前（左）、二程放疗后1个月（右）

二程放疗后，患者持续应用瑞戈非尼mgqd+特瑞普利单抗mgq21d的靶向联合免疫方案治疗。目前为止，二程放疗结束1年，患者原发灶、腹腔淋巴结均维持CR，双侧锁骨上及纵隔仍为无瘤状态。

在二程放疗后，患者AFP较前下降并维持在正常低值。虽然患者基线AFP只是轻度升高，但其变化仍可在一定程度上反映肿瘤的负荷情况。

表：AFP变化情况

专家点评

该病例为Ⅳ期肝癌患者，通过手术、放疗、全身治疗等多种手段的治疗，获得了较好的长期生存。整个病例病史报告相对完整，以下几点建议补充、完善：首先，入院诊断中疾病的临床分期建议完善；其次，对患者肝功能状态的评估情况建议补充完善。对上述内容的完善也有助于患者后续治疗方案的制订。

该患者有乙型肝炎病史，未规律服药，此情况下，建议对术前病史情况进行明确说明。另外，肝功能情况对治疗方案具有重要影响，是治疗手段选择基础，因而在此病例的随访中，建议补充完善肝功能状态、血常规等指标监测情况。

中国医学论坛报

子衿整理、蔺磐审校

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